Margarida Dias foca o seu depoimento no impacto real e direto que a discussão coletiva tem na vida das pessoas com cancro do pulmão de não pequenas células, começando por defender que a constituição de comissões médicas transcende a mera formalidade institucional, sendo antes “fundamental”. A especialista fundamenta a sua perspetiva, explicando que “está comprovado cientificamente, em vários estudos, que a existência de uma equipa multidisciplinar aumenta a sobrevivência do doente”.

Segundo a palestrante, o benefício prático manifesta-se na amplitude de perspetivas que o debate partilhado gera: “O facto de estarem reunidas pessoas das diferentes áreas de tratamento e diagnóstico do doente, e de conseguirem ver a 360 graus a melhor opção terapêutica para o doente, faz com que o doente sobreviva mais”. Face a estes dados, conclui de forma perentória que, “nos dias que correm, é imprescindível que esta discussão exista sempre na definição dos tratamentos dos doentes”.

Analisa Ribeiro, por sua vez, evidencia o papel basilar e estruturante que a Anatomia Patológica desempenha como ponto de partida para o percurso destes doentes. “É importante porque, se pensarmos que sem diagnóstico é impossível tratar bem os nossos doentes, penso que a Anatomia Patológica deve estar presente”, argumenta. Além do diagnóstico propriamente dito, a oradora ressalta a missão formativa e de articulação técnica com os restantes clínicos da equipa, realçando que a sua presença serve “para poder também sensibilizar os colegas nessa questão da rentabilidade do próprio material”.

Analisa Ribeiro coloca em destaque a profunda transformação que os novos protocolos de tratamento geraram no seio dos laboratórios de patologia. “O paradigma destes doentes, em termos operatórios, mudou. Os nossos protocolos também tiveram que ser adaptados”, partilha, espelhando a evolução dos tempos nesta área.

Em jeito de conclusão, a especialista esclarece que a abordagem laboratorial hoje executada acompanha a sofisticação da Medicina perioperatória moderna: “neste momento, o protocolo que nós utilizamos, nomeadamente para o cancro do pulmão, para estadiar, para dar o resultado do nosso diagnóstico, é completamente diferente do que se fazia antes dos tratamentos perioperatórios”.

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Paulo Costa coloca em evidência a importância crescente da Radioncologia no seio das decisões partilhadas, asseverando que “neste tempo em que os tumores são todos abordados de uma forma multidisciplinar, também nestas áreas de fronteira a Radioncologia adquire cada vez mais um papel fundamental nas tomadas de decisão, que têm que ser individualizadas”. Segundo o radioncologista, este processo resulta de uma simbiose técnica: “É a interação entre estas áreas, em conjunto com outras que nos vão aportar conhecimento, quer seja do ponto de vista de imagem, quer seja do ponto de vista da atividade metabólica”. Este fluxo de dados serve para ditar com precisão o caminho a seguir, garantindo “que a Radioncologia possa ser efetiva e ter um papel determinante no controlo da doença; ou, ao invés, a cirurgia ou a terapêutica sistémica possam ser as estratégias a seguir”.

No campo dos tratamentos de consolidação para a doença irressecável, o especialista destaca o marco histórico deixado pelo estudo PACIFIC, classificando-o como “absolutamente incontornável porque, pela primeira vez, permitiu ter taxas de controlo da doença” localmente avançada inexistentes no passado. Adicionalmente, Paulo Costa especifica o impacto da terapêutica biológica ao afirmar que “a introdução do Durvalumab nesta abordagem terapêutica foi consistente, com taxas de sobrevida e de controlo da doença que não estávamos habituados a ter”.

Margarida Dias complementa esta visão ao detalhar o raciocínio inicial que os clínicos devem adotar perante cenários clínicos ambíguos. “A primeira coisa que temos que fazer quando estamos perante um doente em estádio mais borderline de decisão é percebermos que doente é que temos à nossa frente e que doença é que ele tem”, esclarece. A palestrante indica que a dicotomia inicial é clara no papel, mas complexa na prática: “Nos estádios III, a primeira pergunta é percebermos se ele é ressecável ou irressecável. E isso, às vezes, é simples, mas há ali uma ‘zona cinzenta’ em que temos mais dificuldades em fazê-lo”.

Apesar das dúvidas, a especialista deixa uma mensagem de segurança e otimismo quanto à eficácia das atuais opções terapêuticas: “Sabemos que, quer tomemos a decisão de um tratamento no setting ressecável, quer no setting irressecável, temos, felizmente, boas opções terapêuticas e, portanto, o doente fica na mesma com uma boa terapêutica”.

Para terminar, Margarida Dias finaliza, reforçando a mensagem de que o segredo do sucesso clínico reside na discussão conjunta: “O que nós temos é que decidir, sempre em reunião multidisciplinar, qual é que é esse melhor tratamento para que depois se concretizem melhores outcomes“.

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Cristina Rodrigues foca a sua intervenção na definição minuciosa e nos critérios técnicos que validam o ato cirúrgico. A especialista esclarece que “a ressecabilidade é um conceito anatómico que tem a ver com a capacidade de fazer uma ressecção cirúrgica completa, R0”. No entanto, a tomada de decisão não se esgota na anatomia, cruzando-se intimamente com a vertente humana e técnica: “Tem também a ver com a capacidade técnica do cirurgião ou da equipa cirúrgica que vai atuar, e tem a ver com a tolerância fisiológica do doente a suportar essa ressecção”.

Adicionalmente, a cirurgiã sublinha que a autonomia e a vontade do doente devem ser integradas na equação final: “O doente deve ter a opção de decidir se a terapêutica proposta, do ponto de vista invasivo com a agressão cirúrgica, é o melhor para ele, ou se pode optar por um tratamento local, igualmente com intuito radical, que não seja invasivo, como a radioterapia”.

Por sua vez, Pedro Fernandes lembra a importância de estruturar as decisões com base na situação clínica inicial do doente: “Eu acho que nós temos que diferenciar duas coisas. Primeiro, a evidência que temos atualmente, que é um ponto essencial nós tratarmos a doença que é ressecável ad início, portanto, só fazemos estas terapêuticas em doença inicialmente ressecável”.

No entanto, o cirurgião menciona a “doença que é borderline, que de início pode até não ser ressecável”, indicando que, “nesse campo, já temos novas terapêuticas, ou as mesmas terapêuticas noutros ensaios diferentes, que poderão ser uma luz para o futuro para tornar, de facto, esses tumores ressecáveis, e isso poderá ter um potencial cirúrgico muito elevado no futuro”.

Para o médico, a introdução de determinados esquemas terapêuticos altera drasticamente o curso da doença: “No estádio III, a primeira coisa a fazermos é a neoadjuvância, com quimioterapia e imunoterapia. Depois, os doentes são operados e continuam de seguida a imunoterapia. E isso muda francamente o prognóstico dos doentes para melhor”.

Finalmente, João Moreira Pinto fala sobre a complexidade dos CPNPC borderline, notando que, a seu ver, “o grande desafio é mesmo a definição do que é que é um tumor borderline, ou seja, se é um tumor que é passível de ser ressecável ou não”. O oncologista detalha que esta avaliação assenta em três pilares fundamentais: o fator mecânico (a exequibilidade da remoção e a necessidade de procedimentos major como a pneumonectomia), os critérios e comorbilidades do doente (incluindo as provas de função respiratória) e a própria biologia da doença. “Nós sabemos que, classicamente, doentes com pior prognóstico, excluímos de cirurgias”, aponta, ressalvando que com a evolução das terapêuticas sistémicas “atingimos taxas de resposta patológica completa” em cerca de um quarto dos casos.

Mencionando dados do ensaio clínico MDT Bridge, João Moreira Pinto conclui que em determinados contextos borderline, é possível “adaptar e ter uma estratégia mais fluida e, nesse setting, conseguir dar mais oportunidades aos doentes, sem os prejudicar com uma decisão fixa”, realçando esta abordagem como um primeiro passo com impacto prognóstico positivo.

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Marta Soares começa por referir que a existência de múltiplos cenários clínicos e terapêuticos representa um passo positivo na Medicina atual. “Em primeiro lugar, é muito bom termos desafios, porque significa que temos opções para tratar os doentes”, afirma.

Entrando na realidade diagnóstica do cancro do pulmão de não-pequenas células (CPNPC) em estádio III, a oncologista caraterizou-o como “complexo” porque se engloba “aqui um grupo de doentes muito díspar”. Segundo a médica, mesmo quando se trata de doença localizada, os doentes “têm um volume de doença diferente”. “Portanto, temos várias formas de tratamento deste estádio III”, remata.

Esta diversidade reflete-se não só na apresentação da patologia, mas também nas decisões cruciais que a equipa médica enfrenta ao longo de todo o percurso. “Temos desafios na forma de diagnosticar e estadiar este subtipo de doentes. Temos desafios, depois, na forma de aplicar o tratamento, porque temos a possibilidade de fazer quimioterapia, radioterapia; quimioterapia, imunoterapia e cirurgia; quimiorradioterapia e imunoterapia a seguir”, enumerou. Perante este leque alargado de ferramentas, Marta Soares sublinha a necessidade de personalização: “Temos uma panóplia de opções e temos que selecionar o melhor possível, de acordo com o doente que temos à frente”.

Para alcançar este nível de precisão, as reuniões de grupo multidisciplinar surgem como uma peça fundamental. Por isso, a oncologista médica do IPO Porto defende convictamente a importância de eventos multidisciplinares, dos quais o MDT Lung Talks é exemplo: “Sempre que temos questões tão complexas [sobre] como diagnosticar, como estadiar e depois, como tratar corretamente determinados tipos de tumores e de doentes, as reuniões de grupo multidisciplinar são aqui o principal foco”.

Marta Soares conclui, realçando que o doente deve ser acompanhado em equipa desde a fase inicial: “Nós temos que apresentar estes doentes várias vezes em reuniões multidisciplinares, desde o diagnóstico ao estadiamento e depois ao tipo de tratamento, para todos, em conjunto, conseguirmos verificar qual o tratamento mais adequado”.

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O especialista do IPO Porto apontou a importância de confrontar a abrangência nacional do modelo com as assimetrias regionais: “Há realmente desafios e dificuldades transversais, mas há necessidades particulares”. Nesse sentido, a cooperação mútua surge como o motor de resolução de desafios nas instituições. “A própria estratégia que determinado grupo experimentou pode servir ou não para outro. E esta partilha pode ajudar nas soluções”, sustentou. 

Olhando para a realidade do ecossistema de saúde em Portugal, André Laranja reconhece que as barreiras “passam, desde logo, por uma questão transversal a todos os serviços, que é a falta de recursos, quer do ponto de vista de recursos humanos, quer do ponto de vista de recursos de tempo”. É precisamente neste cenário de escassez que o modelo de navegação se torna eficiente. 

“Este programa atua pelo processo de humanização do tratamento oncológico, mas também permite rentabilizar mais o tempo do profissional e o tempo dos próprios serviços, tornando este percurso mais fluído e, muitas vezes, até mais eficaz”, explicou. 

Para lá dos ganhos logísticos, o oncologista colocou em evidência a vertente emocional e o impacto direto na vida de quem enfrenta a patologia. “O diagnóstico do cancro é devastador para o doente e para a família. E, para estas angústias que muitas vezes têm, torna-se importante ter um ponto de referência para esta partilha e para a orientação”. 

A fechar, André Laranja apelou à expansão obrigatória do projeto para lá da fase piloto. “A abrangência tem que ser nacional de tal forma que, quanto mais abrangente for o programa, mais se torna preponderante para uma questão de equidade de cuidados de saúde. Que esta seja a semente que depois permita florescer o resto do programa”, concluiu. 

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Questionada sobre o impacto da relação terapêutica, Marisa Falé foi categórica: “A relação terapêutica é a base da intervenção do nurse navigator, porque acompanhamos doentes desde o início do diagnóstico e nas diferentes fases de tratamento, desde a fase de quimioterapia, radioterapia e cirurgia, a doentes que vão para cuidados paliativos também”. 

Para a moderadora, o sucesso da navegação depende inteiramente desta ligação emocional e técnica. “Se não estabelecermos uma boa relação terapêutica, não conseguimos chegar à doente nem ajudá-la. Por isso, é importante que os enfermeiros trabalhem a relação terapêutica”, instou. 

A profissional de saúde aproveitou o momento de balanço para tecer uma reflexão crítica sobre a heterogeneidade na prestação de cuidados em Portugal, sublinhando o valor do envolvimento da Sociedade Portuguesa de Senologia e da AEOP. “Temos realidades no país muito diferentes e não podemos ter doentes de primeira e doentes de segunda. Temos que dar apoio a todas as doentes”, defendeu, lamentando o facto de existirem ainda pessoas que enfrentam o cancro sem acesso a “uma consulta de Enfermagem pré-operatória” ou a um “acompanhamento no pós-operatório”. 

Na sua perspetiva, a disseminação desta metodologia trará uma reestruturação profunda às instituições de saúde. “Este modelo vem trazer uma dinâmica completamente diferente aos cuidados e às instituições, porque vai ajudar a que se estruture o acompanhamento destas pessoas. Vai ser essencial para a qualidade de vida destas pessoas, para reduzir idas a uma Urgência, para melhorar a satisfação das doentes”, enumerou. 

Com o encerramento do curso, as expectativas centram-se na expansão do projeto junto do tecido hospitalar português. “Estamos à espera que o nurse navigator seja implementado numa grande parte dos hospitais do país. Temos muitas pessoas motivadas”, admitiu.

A fechar, a enfermeira especialista recordou que o sucesso do nurse navigator depende da sinergia entre todas as especialidades clínicas, rejeitando qualquer atuação isolada. “Os enfermeiros não fazem nada sozinhos. Tal como os médicos não fazem nada sozinhos. Somos uma equipa multidisciplinar e trabalhamos de forma interdisciplinar também”, concluiu. 

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Para Elsa Bultmann, o conceito do programa assenta numa base centralizada. “O ideal era haver uma pessoa de referência que acompanhasse a doente, desde o diagnóstico e em toda a sua jornada de terapêutica, numa perspetiva até de coordenação e supervisão. Saber onde anda e como está”. No entanto, a enfermeira especialista admite que essa é uma realidade difícil de concretizar atualmente na ULS Santo António, devido a fatores de cariz logístico. 

Apesar dos obstáculos, a participação no curso constituiu uma ferramenta valiosa de evolução interna. “Em termos de mais-valias, ajudou-nos a organizar trabalho, identificarmos todos os constrangimentos e estabelecer estratégias”, enumerou, confidenciando que as soluções começaram a ser debatidas de imediato entre pares, nos momentos de pausa do evento. 

Ainda em entrevista, a enfermeira especialista reconheceu que este espírito já reside em muitos profissionais da saúde, ainda que de forma informal. “Muitos enfermeiros sentem-se nurse navigators de algumas doentes porque contactam com elas, e acabam por ter até um certo relacionamento”. Todavia, ressalvou que o empirismo não resolve o problema estrutural: “Sabemos que há lacunas de acompanhamento”.

Mesmo considerando a transição difícil de implementar nos contextos e nas dinâmicas que já existem, a enfermeira especialista da ULS Santo António disse estar convicta de que o percurso será feito com sucesso. 

Olhando não só para a patologia da mama, mas para todas as outras áreas oncológicas, a profissional de saúde reitera o valor acrescentado do projeto. “Faz sentido porque apostamos na humanização e num acompanhamento mais integrado, personalizado e individualizado”, concluiu, estabelecendo o contraste com o modelo tradicional em que a doente, apesar de apoiada, se sente inserida numa “equipa desagregada”.

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Ao longo do último ano de acompanhamento das equipas, a vice-presidente da AEOP apercebeu-se de que “a navegação tem ritmos diferentes” no panorama nacional. “Há hospitais que já têm um caminho bastante estruturado, há outros que têm imensos obstáculos”, revelou. Foi precisamente por isso que a partilha de experiências em Coimbra assumiu um papel tão relevante: “Para, em conjunto, conseguirmos arranjar estratégias para ultrapassar obstáculos em termos de organização dos nossos cuidados de saúde”. 

Para Paula Amorim, a equidade no Serviço Nacional de Saúde deve ser a prioridade máxima. “Respondendo à questão da uniformização, o que eu gostava era que o doente tratado no Norte, no Centro e no Sul tenha a mesma tipologia de cuidados e de acompanhamento”, assumiu. “Não faz sentido de, numa determinada instituição, um doente ser acompanhado por um nurse navigator, a ter um acompanhamento ao longo da jornada toda, e noutra instituição andar a ser partilhado por serviços. Não ter um elemento de referência de alguém que conheça a sua história e que seja o seu elo de ligação entre toda a equipa”. 

Tendo este modelo implementado na sua própria instituição (ULS Alto Minho) há muitos anos, a enfermeira especialista identifica com clareza os entraves atuais à sua expansão. “Neste momento, o grande obstáculo da implementação tem que ver com os rácios profissionais, muitas vezes com barreiras em termos de organização de serviços”. O facto de muitas instituições terem os serviços subdivididos, por vezes dispersos por vários edifícios físicos, dificulta a articulação. 

Contudo, para a dirigente, o obstáculo mais profundo é de cariz cultural e relacional. “O maior desafio será mesmo pôr os profissionais de saúde a trabalharem em verdadeira equipa multidisciplinar. Fala-se tanto em equipa multidisciplinar, da necessidade de o doente estar no centro dos cuidados, mas depois na prática isto não se reflete”. Para reverter este cenário, e indo ao encontro do foco deste curso no reforço da diferenciação técnica, Paula Amorim sublinhou que “a Enfermagem tem que ser capacitada em termos de conhecimentos e de competências para saber responder, de forma profunda, a cada etapa, seja na fase cirúrgica, na fase de tratamentos sistémicos, radioterapia ou sobrevivência”.

O impacto positivo faz-se notar em múltiplos indicadores clínicos e de bem-estar. A vice-presidente da AEOP elencou “uma maior adesão aos tratamentos, uma menor taxa de complicações, uma melhor qualidade de vida”. Paralelamente, há um ganho na Saúde Mental do próprio doente: “As doentes sentem-se mais seguras, sabem a quem devem e podem recorrer em qualquer fase da sua jornada. (…) É a pessoa saber que não está perdida num sistema de saúde complexo como é o nosso atualmente”. 

Olhando para o futuro pós-evento, a AEOP e a SPS estão a proceder à recolha ativa de todos os obstáculos e limitações reportados pelas equipas. O plano passa por usar essa informação para “orientar as instituições que têm tido mais dificuldade na implementação deste projeto a ultrapassar esses mesmos obstáculos a curto-médio prazo”. 

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O projeto teve início há um ano com a formação de 18 equipas de Enfermagem, sendo que o grande desafio passava por desenhar projetos-piloto adaptados a cada Unidade de Saúde.

“Hoje, dessas 18 unidades temos cá 11. Parece-me que é um balanço positivo”, congratulou-se Gabriela Sousa, reconhecendo, contudo, que o mapeamento no terreno identificou lacunas nos cuidados a mulheres com cancro da mama, “sobretudo nas consultas de Enfermagem pré e pós-cirurgia”. Para a presidente da SPS, este programa cumpre a missão essencial de “discutir realidades locais e partilhar experiências”. 

A transição para a prática clínica tem enfrentado obstáculos estruturais nos hospitais. A oncologista explicou que o acolhimento institucional tem limitações logísticas de espaço: “Barreiras físicas, porque a equipa de Enfermagem tradicionalmente não tem espaço alocado de consulta”. 

Além da falta de gabinetes autónomos, a adaptação para este modelo gera exigências acrescidas. 

“O próprio modelo conceptual implica uma equipa de Enfermagem mais capacitada e mais autónoma, e isto também leva a outras necessidades: formação da equipa”, apontou. Perante as assimetrias detetadas, a especialista reforçou a importância da flexibilidade do projeto. “Apesar de termos criado um modelo de nurse navigator transversal, este tem que ser sempre adaptado a cada realidade institucional”. 

Questionada sobre a avaliação do impacto real do nurse navigator na desburocratização e segurança do percurso oncológico, Gabriela Sousa dividiu os critérios de avaliação em duas vertentes: qualitativa e quantitativa. 

No plano qualitativo, o foco reside na experiência do doente, sendo crucial que este “se sinta seguro e tenha (…) uma boa avaliação de satisfação”. Já no campo quantitativo, o sucesso do acompanhamento personalizado mede-se pela eficácia clínica: “A parte mais importante é que a pessoa mantenha adesão ao tratamento (…), assim como as taxas de complicações. Quer complicações pós-cirúrgicas, quer admissões para internamento, quer readmissão já em Serviços de Urgência”. Para a presidente da SPS, estes dados provam que, sob a tutela deste enfermeiro, o doente beneficia de um cuidado ajustado “às suas características pessoais e também de acordo com as suas necessidades”. 

O encerramento dos trabalhos permitiu projetar os próximos passos da iniciativa. A prioridade máxima passa pela transição efetiva dos modelos teóricos apresentados em Coimbra para as respetivas Unidades Locais de Saúde. 

“A nossa meta é que, até ao final do ano, estes 11 projetos que hoje foram aqui apresentados pudessem serem implementados”, estipulou Gabriela Sousa. Para atingir esse objetivo, a comissão científica vai reforçar o apoio técnico através de “formação, mas também com materiais transversais”, incluindo flyers de suporte e cartões de informação. O acompanhamento de proximidade fica assegurado pelo grupo misto de enfermeiros e médicos da AEOP e da Sociedade Portuguesa de Senologia, que se manterá ativo no terreno.

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A oncologista Cláudia Vieira destacou que o ensaio KEYNOTE-689 permitiu “duplicar o número de anos estimados” de sobrevivência livre de eventos na população com CPS ≥ 1, passando de 2,5 para 5 anos. Para a especialista, estes resultados são “muito significativos” e raramente vistos em oncologia, representando a primeira grande vitória em duas décadas para doentes com carcinoma espinocelular da cabeça e pescoço localmente avançado, cujas taxas de sucesso curativo estavam anteriormente abaixo dos 50%.
Relativamente à implementação prática, a especialista identificou a testagem sistemática de PD-L1 no momento do diagnóstico como um dos principais desafios. Para otimizar o processo, defendeu a importância de protocolos de “pedido reflexo” pela anatomia patológica e sublinhou que, apesar da necessidade de gerir efeitos laterais e custos, os ganhos indiretos para a sociedade — como o aumento de anos de vida ativa e laboral dos doentes — são “efetivamente inestimáveis” e justificam a aposta nesta estratégia terapêutica.

O otorrinolaringologista Gregor Heiduschka sublinhou que a terapêutica neoadjuvante com imunoterapia não compromete o ato cirúrgico nem o seu desfecho, permitindo até estender o tempo entre o diagnóstico e a cirurgia em uma ou duas semanas sem impacto negativo. Para o especialista, este intervalo é fundamental para “trabalhar o sistema imunitário” do doente contra o tumor, resultando em benefícios clínicos significativos a longo prazo.

Relativamente à implementação do regime perioperatório, o cirurgião destacou a necessidade de uma mudança de mentalidade nas equipas de cabeça e pescoço, que habitualmente avançam de imediato para o planeamento cirúrgico. Com a chegada da terapêutica sistémica, surgiram novos passos no percurso do doente que exigem uma colaboração estreita: “Como cirurgiões, estamos habituados a trabalhar em equipa numa sala de cirurgia e agora temos de alargar a nossa equipa aos oncologistas para que estes tratem os doentes antes de os operarmos”, concluiu.

O oncologista Thorsten Füreder reforçou que a terapêutica para o cancro de cabeça e pescoço é um “esforço multidisciplinar”, sublinhando que a implementação do protocolo do estudo KEYNOTE-689 exige uma colaboração estreita entre cirurgiões, patologistas (para a testagem CPS) e radiologistas. Esta dinâmica de equipa é fundamental para garantir que o doente aceda o mais rapidamente possível ao tratamento indicado ou à cirurgia.

Relativamente ao perfil de segurança do pembrolizumab no contexto perioperatório, em combinação com radioterapia e cisplatina, o especialista foi perentório: “o pembrolizumab é seguro”. Segundo o oncologista, não foram observadas surpresas no perfil de toxicidade neoadjuvante nem alterações nos outcomes cirúrgicos esperados, tanto no ensaio clínico como na prática quotidiana.

Sobre a nova formulação subcutânea, Thorsten Füreder revelou que a sua unidade adotou esta via como preferencial: “Desde o primeiro dia em que o pembrolizumab passou a estar disponível nas formulações subcutâneas, mudámos todos os doentes”. Para o médico, esta inovação é um passo crucial para dar mais qualidade de vida aos doentes e otimizar o trabalho das equipas de enfermagem, sendo agora o modo de administração de eleição na sua instituição.

O evento foi organizado pela MSD Portugal no dia 7 de março, no Pavilhão Carlos Lopes, em Lisboa.

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